様式第１号（第２条関係）

四万十町お試し滞在施設入居申請書

平成　　年　　月　　日　　

　　四万十町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　固定電話番号
携帯電話番号　

　四万十町お試し滞在施設に入居したいので、四万十町お試し滞在施設条例第７条第１項及び四万十町お試し滞在施設条例施行規則第２条第１項の規定により次のとおり申請します。
　使用に当たっては、同規則の定めに従い適正に使用することを誓約します。

区　　　　　分	□ 新　　規 ・ □ 延　　長		
車の有無	□ 有 　・　□　無			
使用期間	　平成　　年　月　日から平成　　年　月　日まで	
使用者の氏名	申 請 者
との関係	性別	生 年 月 日	特　　記　　事　　項	
		□男性
□女性	Ｔ・Ｓ・Ｈ
年　 月　 日		
		□男性
□女性	Ｔ・Ｓ・Ｈ
年　 月　 日		
		□男性
□女性	Ｔ・Ｓ・Ｈ
年　 月　 日		
		□男性
□女性	Ｔ・Ｓ・Ｈ
年　 月　 日		
		□男性
□女性	Ｔ・Ｓ・Ｈ
年　 月　 日		
搬入特別設備・
特殊物品の名称	数　量	使 　用 　場　 所	搬　 入 　の 　理　 由	

当該施設をご利用される目的	
	
※運転免許証または健康保険証の写しを添付してください。